摘要:  面對銀發(fā)浪潮和“421”少子家庭的結(jié)構(gòu)，對老年群體、特別是失能和失智老人的照顧需求持續(xù)增長，社區(qū)照顧支撐的居家養(yǎng)老作為主流應(yīng)對已經(jīng)成為共識。本文提出了社區(qū)照顧的新定義，包括到府護(hù)理、日間照料、托養(yǎng)服務(wù)以及志願者互助等多種服務(wù)，整合資源以及協(xié)調(diào)福利與市場的功能。分析了照顧供給不足的深層原因，諸如對養(yǎng)老照顧是社區(qū)福利的重心認(rèn)識不足、老齡研究滯後、政策協(xié)調(diào)不力、福利資源和市場開發(fā)尚未形成良性互動等等，作者提出了頂層設(shè)計的眼界，包括更新觀念以及形成政府、社區(qū)和企業(yè)多方參與的格局: 政府應(yīng)加大老齡研究的投入、搞好公共政策之間的協(xié)調(diào); 社區(qū)應(yīng)整合福利資源、獲取專業(yè)化支援; 企業(yè)需要開發(fā)服務(wù)流程和培育規(guī)範(fàn)的養(yǎng)老消費(fèi)市場。  

　　關(guān)鍵詞: 社區(qū)照顧、社區(qū)福利、老齡産業(yè)、擴(kuò)大內(nèi)需、老齡研究 

　　一、推進(jìn)養(yǎng)老照顧: 社區(qū)福利的重心和擴(kuò)大內(nèi)需的産業(yè) 

　　2012年中國60歲以上的老年人口已過1.8億，並且正在以每年8百萬的速度猛增，是同期人口增速的五倍多。與此同時，人口老化過程中的高齡化加劇，失能、半失能老年人的數(shù)量持續(xù)增長。據(jù)老齡科學(xué)研究中心的報告，  2010年末全國重度失能老年人已達(dá)1080萬，佔(zhàn)老年人口的6.23 % ，長期照顧和護(hù)理的問題已十分突出。 

　　對此，社區(qū)養(yǎng)老照顧--更確切地説是社區(qū)照顧支援的居家養(yǎng)老--作為主要應(yīng)對方案，開始形成共識。國務(wù)院在2011年出臺的社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃指出: ““社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是居家養(yǎng)老服務(wù)的重要支撐，具有社區(qū)日間照料和居家養(yǎng)老支援兩類功能”。  民政部的“十二五”規(guī)劃也指出了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要性。一些大城市例如北京已提出了注重社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的9064方案，即“90%的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”。  

　　中國快速老齡化的現(xiàn)實(shí)很嚴(yán)酷，面對老年人口猛增、“421”少子家庭和未富先老的挑戰(zhàn)，如果不去踏踏實(shí)實(shí)地搞好那個“大孝”--加強(qiáng)老齡研究並在社區(qū)落實(shí)養(yǎng)老服務(wù)和長期照顧的制度，那個私德(小家)意義上的“孝”就多半會成為空話。在這裡，以下兩個基本事實(shí)值得高度關(guān)注， 

　　其一是面對1000萬需要照護(hù)的失能老人，不僅養(yǎng)老床位的總量不足，而且其中能用於護(hù)理的床位更為短缺。據(jù)民政部統(tǒng)計，截至2010年底全國近4萬個老年福利機(jī)構(gòu)有床位314.9萬張，收養(yǎng)老年人242.6萬人。不過由於缺乏護(hù)理設(shè)施和專業(yè)人員，以及經(jīng)營者的贏利需求等原因，在3百多萬張床位中僅有51.8萬張用於失能和半失能老人，換句話説，護(hù)理床位僅佔(zhàn)床位總數(shù)的16.4 % 。  

　　其二是不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空床率相當(dāng)高，達(dá)到30% 甚至更多。例如，近年來北京市的養(yǎng)老床位經(jīng)過努力有大幅增長，達(dá)到6.8萬張，能為3% 的本市老人提供床位，這一比率高於1.8% 的全國平均水準(zhǔn)。與此同時，機(jī)構(gòu)的空床率也增至新高，達(dá)到50%以上。據(jù)了解部分是出於經(jīng)營者降低成本、規(guī)避風(fēng)險的考慮以及缺乏護(hù)理設(shè)施等因素，不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒收失能老人(老齡科研中心的報告指出近一半的機(jī)構(gòu)拒收); 部分是出於多數(shù)老年人更願意在社區(qū)就近或居家獲取照顧。 

　　以上事實(shí)説明，對於大多數(shù)失能、半失能老人來説無論願意與否，他們還是要在社區(qū)尋求長期照顧。其影響面波及到幾千萬的家庭和上億人的親屬，這還不包括大量的需要居家照顧的病人，足見在社區(qū)養(yǎng)老中照顧和護(hù)理服務(wù)所涉及的民生之重，是今後社區(qū)福利的重心所在。 

　　本文所討論的社區(qū)照顧，或者説社區(qū)福利在新階段的重心，是指對有照顧需求者、特別是老年人提供到府護(hù)理、日間照料、社區(qū)托老以及志願者互助等多種服務(wù)，營造一個使居民能夠自立並增進(jìn)其尊嚴(yán)的生活環(huán)境。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需要協(xié)調(diào)福利和市場的功能，在整合行政、醫(yī)療和社區(qū)資源的同時, 使照顧服務(wù)的運(yùn)作與老齡産業(yè)及促進(jìn)就業(yè)形成良性互動。 

　　在社區(qū)養(yǎng)老中強(qiáng)調(diào)照顧服務(wù)，意在加強(qiáng)安全網(wǎng)的建設(shè)以應(yīng)對每個社會成員在生病特別是老年階段可能發(fā)生的失能風(fēng)險，其發(fā)展是解除每個人後顧之憂的最後一道支撐。我們今天講養(yǎng)兒防老，説到底就是搞好這個安全網(wǎng)的建設(shè)。 

　　還應(yīng)當(dāng)看到，社會對養(yǎng)老服務(wù)的需求又顯示了相當(dāng)強(qiáng)勁的市場潛力。據(jù)中國老齡辦的《城市居家養(yǎng)老研究報告》，2010年城市居家養(yǎng)老的家政服務(wù)和護(hù)理服務(wù)兩項，市場規(guī)模為1300億元，到2020年將超過5000億元。據(jù)推算，到2015年中國養(yǎng)老服務(wù)就業(yè)崗位潛在需求將超過500萬個。 

　　由以上討論可見，當(dāng)我們每個人面對老年階段可能發(fā)生的失能、失智風(fēng)險時，如果安全網(wǎng)的社會養(yǎng)老體系不僅能提供“皆保險”—有護(hù)理保險的資金支援，而且能夠做到“皆護(hù)理”— 有多樣化的照顧服務(wù)依託，那麼中國人的安全感和幸福指數(shù)將大幅上升。 


　　二、社區(qū)福利中照顧供給不足的深度分析 

　　上述有關(guān)社區(qū)照顧的討論凸顯了新階段的社區(qū)福利的重心所在。鋻於中國東部地區(qū)的許多一線二線城市已進(jìn)入中等發(fā)達(dá)水準(zhǔn)，社區(qū)照顧的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是較高的，這包括:: 

　　1. 城市社區(qū)所提供的照顧服務(wù)應(yīng)當(dāng)是適度普惠型而不是救濟(jì)型;對老年人的照顧涵蓋了從家庭支援、社區(qū)照顧到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的無縫承接;  

　　2. 社區(qū)照顧所提供的産品應(yīng)當(dāng)是多方位的，包括生活照顧、健康和營養(yǎng)諮詢、心理服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、社交及康樂服務(wù)，還包括對養(yǎng)老照顧者 (志願者和社區(qū)工作者) 的喘息服務(wù)等等。  

　　應(yīng)當(dāng)清醒地看到，由於社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)尚在起步，其完善和落實(shí)還需要大量的努力。也正是面對失能老年人口的猛增和社區(qū)福利的需求，照顧服務(wù)的供給不足凸顯出來，這表現(xiàn)在: 

　　(一) 社區(qū)內(nèi)日間照料中心門庭冷落而托老所卻“一床難求” 

　　按照規(guī)劃要求，許多城市已經(jīng)開始日間照料中心的建設(shè)。不過，從實(shí)地調(diào)查來看，到日間照料中心尋求服務(wù)的老年人並不多。這除了專業(yè)服務(wù)短缺、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、老年消費(fèi)偏好等因素的影響外，在接送老人到中心時如何規(guī)避風(fēng)險、日間照料無法滿足老人留宿和托養(yǎng)的需求等也是重要因素。    

　　與此相對照的是，一些具有留宿和全托功能的小型社區(qū)托老所的床位則十分搶手。然而，這些很受老年人歡迎的就近入托服務(wù)，由於政策優(yōu)惠不到位發(fā)展相當(dāng)艱難。 

　　(二) 照顧服務(wù)單靠居委會力不從心而養(yǎng)老服務(wù)組織進(jìn)社區(qū)卻遭遇瓶頸   

　　在社區(qū)提供日間照料乃至全托等多種服務(wù)，單純靠政府投入和居委會的努力顯然是不夠的。一個選項是公辦民營，通過社區(qū)和專業(yè)服務(wù)公司的合作來運(yùn)作到府護(hù)理和托養(yǎng)服務(wù)。然而，儘管規(guī)劃已在談?wù)?nbsp;“ 鼓勵民間資本投資建設(shè)專業(yè)化的服務(wù)設(shè)施，開展社會養(yǎng)老服務(wù)”, 但由於缺乏實(shí)施細(xì)則，例如在租房和護(hù)理設(shè)施等方面的優(yōu)惠，致使已投入社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理的組織和企業(yè) (數(shù)量本來就很少) 難以享受到政府補(bǔ)貼，因而生存艱難。 

　　這樣一來，儘管不少企業(yè)和投資者對社區(qū)養(yǎng)老消費(fèi)的巨大市場表示了興趣，但由於看不清社區(qū)照顧與養(yǎng)老消費(fèi)市場的聯(lián)繫，看不到優(yōu)惠政策所帶來的贏利空間，只能採取觀望態(tài)度，止步不前。  

　　(三)照顧需求與擴(kuò)大內(nèi)需以及促進(jìn)就業(yè)尚未形成良性互動 

　　近年來，儘管老年服務(wù)所蘊(yùn)藏的市場潛力和就業(yè)潛力開始受到關(guān)注，但是，圍繞著照顧服務(wù)如何同老齡産業(yè)和拉動內(nèi)需形成互動，既缺乏深入討論也缺乏制度創(chuàng)新。 

　　鋻於社區(qū)照顧服務(wù)尚在起步階段，不少研究和報告列舉了資金、場地的限制以及專業(yè)人員短缺等困難。不過，筆者認(rèn)為下列因素帶有更為深層的影響。: 

　　首先是對於照顧服務(wù)作為社區(qū)福利重心的認(rèn)識不足，這一不足又與老年研究的滯後有關(guān)。例如，從公眾到政府包括許多老年人都缺乏社區(qū)照顧的新觀念，談?wù)摾夏暾疹欀豢吹綑C(jī)構(gòu)床位數(shù)和公共財政負(fù)擔(dān)的一面，而看不到照顧服務(wù)是擴(kuò)大內(nèi)需的機(jī)遇，看不到照顧需求所蘊(yùn)含的市場和就業(yè)潛力。這一認(rèn)識偏差也反映了老齡研究領(lǐng)域社會工作、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和資訊技術(shù)等學(xué)科的介入不足。  

　　其次是與社區(qū)照顧相關(guān)的公共政策之間的協(xié)調(diào)不力，這表現(xiàn)在: 

　　1) 目標(biāo)倡導(dǎo)與實(shí)施細(xì)則脫節(jié)。例如前述社區(qū)托老服務(wù)的建設(shè)，儘管需求很大卻由於優(yōu)惠政策不到位，從事護(hù)理和托老服務(wù)的專業(yè)公司或社會組織屈指可數(shù)。而恰恰是這些護(hù)理和托老服務(wù)難度高且有風(fēng)險，最需要得到政策扶持。 

　　2) 在社區(qū)照顧的運(yùn)作過程中，如何在社區(qū)一級解決條塊矛盾，將行政資源、醫(yī)療資源、社區(qū)資源 (包括社會組織的活動)協(xié)調(diào)運(yùn)用，避免福利項目的重置和浪費(fèi)。 

　　3) 對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的專業(yè)人才的短缺談?wù)摵芏啵鴮袢∧男┲贫劝才艁硖岣唣B(yǎng)老照顧從業(yè)人員的待遇討論甚少。 

　　最後是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)上的福利資源和市場開發(fā)的協(xié)調(diào)問題。儘管近兩年有關(guān)社區(qū)照顧重要性的討論日漸增長，但對於形成照顧服務(wù)和老齡産業(yè)互動的討論甚少。  

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